Anamnese

Persoonlijke gegevens

Naam (verplicht)

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Verzekering

Geboortedatum

Huidig gewicht

Gewicht voor de zwangerschap (indien van toepassing)

Lengte

Gezinssamenstelling

Naam partner

Naam en leeftijd kinderen

Algehele gezondheid

Is uw algehele gezondheid goed? JaNee

Lijdt u aan één of meerdere van onderstaande ziektes?

Suikerziekte JaNee

Hoge bloeddruk JaNee

Hartproblemen JaNee

Nierproblemen JaNee

Bent u wel eens in het ziekenhuis opgenomen geweest? (zo ja, waarvoor en wanneer?)

Heeft u huidproblemen en zo ja, welke?

Huidige zwangerschap

(Indien u niet zwanger bent kunt u de volgende 10 vragen overslaan)

Indien van toepassing, hoeveel weken bent u zwanger?

Indien van toepassing, wat is de verwachte bevallingsdatum?

Indien van toepassing, de hoeveelste zwangerschap is dit?

Indien van toepassing, verloopt de zwangerschap goed?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last van zwangerschapsklachten?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last van misselijkheid?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last van het vasthouden van vocht?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last van een hoge bloeddruk?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last van een lage bloeddruk?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last van bekkeninstabiliteit?JaNee

Eerdere zwangerschap(pen)

(Indien u niet niet eerder zwanger bent geweest kunt u de volgende 8 vragen overslaan)

Indien van toepassing, heeft u last gehad van zwangerschapsklachten?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last gehad van het vasthouden van vocht?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last gehad van een hoge bloeddruk?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last gehad van een lage bloeddruk?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last gehad van bekkeninstabiliteit?JaNee

Indien van toepassing, heeft u langdurig moeten liggen?JaNee

Indien van toepassing, heeft u last gehad van spataderen?JaNee

Tijdens welke zwangerschap(pen) zijn de huidige klachten eerder opgetreden?

Varices (spataderen)

Bent u eerder behandeld voor spataderen? En zo ja, door wie?

Heeft u inspuitingstherapie gehad? En zo ja, wanneer en waar (Op welke locatie(s))?

Komen spataderen vaker in uw familie voor?JaNee

Heeft u ooit trombose gehad? Zo ja, wanneer?

Heeft u ooit een aderontsteking gehad? Zo ja, wanneer?

Intoxicatie

Rookt u? En zo ja, hoeveel sigaretten per dag?

Indien van toepassing, rookte u voor de zwangerschap? En zo ja, hoeveel sigaretten per dag?

Drinkt u alcohol? En zo ja, hoeveel glazen per week?

Indien van toepassing, dronk u alcohol voor de zwangerschap? En zo ja, hoeveel glazen per week?

Gebruikt u medicijnen? En zo ja, welke ("de pil" valt hier ook onder)?

Leefpatroon

Heeft u een staand beroep? En zo ja, hoeveel uren per dag moet u achtereen staan?

Heeft u een zittend beroep? En zo ja, hoeveel uren per dag moet u achtereen zitten?

Heeft u een hobby waarbij u meer dan 3 uur achtereen staat of zit? En zo ja, welke?

Beoefent u een sport? En zo ja, welke en hoeveel uren?

Gaat u wel eens naar de sauna? En zo ja, hoevaak per week/maand?

Heeft u last van stress op het moment?JaNee

Drinkt u 2 liter vocht op een dag? (1 mok = 250 ml) JaNee

Heeft u een regelmatige stoelgang? JaNee

Klachten varices

Heeft u klachten? En zo ja, welke, waar precies en kunt u deze pijn eens omschrijven?

Eventuele verdere opmerkingen

Terug